Что такое застойный диск зрительного нерва

Застойный диск зрительного нерва (застойный сосок зрительного нерва) представляет собой отечность в области диска зрительного нерва, имеющей не воспалительный характер. 

Данное состояние обнаруживается офтальмологом при проведении осмотра глазного дна. 

Причины появления застойного диска зрительного нерва

Фактически застойный диск зрительного нерва является не самостоятельным заболеванием, а всего лишь одним из симптомов внутричерепной гипертензии (повышенного давления внутри черепа). К его появлению могут привести следующие заболевания и патологические состояния:

  • Болезни почек;
  • Артериальная гипертензия;
  • Некоторые болезни крови;
  • Аллергические заболевания;
  • Патология костей черепа, приводящая к заметному уменьшению его объема;
  • Черепно-мозговые травмы;
  • Воспалительные заболевания, как самого головного мозга, так и его оболочек;
  • Опухоли, локализующиеся во внутренней полости черепной коробки.

Привести к возникновению отека соска зрительного нерва также могут заболевания глаз, протекающие с пониженным внутриглазным давлением, а также травмы глазницы и самих глаз.

Развитие отека связано с нарушением оттока от расположенной в глазнице части зрительного нерва межклеточной жидкости. В норме она должна свободно проникать в полость черепа.

При пониженном внутриглазном давлении уменьшается и давление на диск зрительного нерва, что затрудняет отток внеклеточной жидкости и способствует развитию отечности.

Симптомы застойного диска зрительного нерва

В большинстве случаев застойный сосок зрительного нерва ничем не проявляет себе клинически и, следовательно, зрительная функция при этом патологическом состоянии практически не страдает.

Однако если отек сохраняется на протяжении достаточно длительного периода времени, то это может привести к началу в зрительном нерве процессов атрофии, при которых идет постепенная гибель нервных волокон и на их месте начинает формироваться рубцовая (соединительная) ткань.

В этом случае у больного начинает необратимо ухудшаться зрительная функция.

Клиницисты выделяют несколько стадий отека:

Начальный застойный диск зрительного нерва – это начальная стадия заболевания, при которой наблюдается отек только краев диска. При проведении офтальмоскопии врач видит умеренно покрасневший диск с нечеткими, размытыми границами.

Выраженный застой диска зрительного нерва. При осмотре глазного дня виден красный, с некоторым синюшным оттенком отечный диск. В его центральной части отсутствует углубление. Всей своей поверхностью диск давит на стекловидное тело.

Сосуды глазного дна значительно расширены (особенно вены) и напоминают по своему виду поднимающиеся вверх горные тропинки. В некоторых случаях вокруг отечного диска можно наблюдать мелкие точечные кровоизлияния.

Зрительная функция обычно сохранена, несмотря на значительные изменения в картине глазного дна. Иногда пациенты предъявляют жалобы на частые головные боли различного характера и интенсивности.

В начальной и этой стадии заболевания, при устранении причины приведшей к его развитию, наблюдается постепенное уменьшение отечности диска зрительного нерва, восстановление четкости его границ.

Резко выраженный застойный диск зрительного нерва. Наблюдается выраженный отек как самого диска, так и сетчатки, имеются многочисленные кровоизлияния. Диск сильно вдается в толщу стекловидного тела.

Начинается постепенная гибель волокон зрительного нерва и их замещение рубцовой тканью, т.е. развивается вторичная атрофия зрительного нерва. Функция зрения снижается.

Восстановить остроту зрения в этом случае не помогают ни очки, ни контактные линзы.

Застойный диск зрительного нерва в стадии атрофии. По мере прогрессирования атрофических процессов отек диска начинает уменьшаться, что приводит и к уменьшению его размеров. Расширенные вены сужаются, а кровоизлияния постепенно рассасываются.

На первый взгляд, кажется, что картина заболевания заметно улучшилась. Но на самом деле функция зрения продолжает неуклонно утрачиваться.

Если причина образования отека диска зрительного нерва не будет устранена, то это приведет к полной атрофии зрительного нерва и стойкой необратимой слепоте.

Лечение застойного диска зрительного нерва

Устранить имеющийся отек диска зрительного нерва и связанные с ним патологические процессы без устранения его первопричины невозможно. Поэтому врач офтальмолог проводит полное обследование пациента с привлечением при необходимости других специалистов. После установления диагноза, приведшего к развитию застойного диска зрительного нерва, назначается его лечение. Также назначаются лекарственные препараты улучшающие процессы обмена в нервной ткани и ее кровоснабжение.

Коллектив врачей Ochkov.Net

Источник: https://www.ochkov.net/informaciya/bolezni-glaz/zastojnyj-disk-zritelnogo-nerva.htm

Застой диска зрительного нерва

Диск зрительного нерва – это особая структура, которая заметна на глазном дне при его исследовании с помощью офтальмоскопа. Визуально эта область выглядит как розовая или оранжевая область овальной формы.

Располагается она не в центре глазного яблока, а ближе к носовой части. Положение вертикальное, то есть по высоте диск немного больше, чем по ширине. Посередине этой области в каждом из глаз заметны выемки, которые называются глазными чашами.

Через центр чаш в глазное яблоко заходят кровеносные сосуды – центральная глазная артерия и вена.

Сосок или диск – это место формирования зрительного нерва отростками клеток сетчатки

Характерный вид диска зрительного нерва и его резкое отличие от окружающей сетчатки обусловлены тем, что в этом месте отсутствуют фоточувствительные клетки (палочки и колбочки). Такая особенность делает эту область «слепой» в отношении способности воспринимать изображение.

Эта слепая область не мешает зрению в целом, потому что размер диска зрительного нерва всего 1,76 мм на 1,92 мм.

Хоть глаз именно этим местом не может «видеть», но оно обеспечивает другие функции диска зрительного нерва, а именно сбор и передачу нервных импульсов от сетчатки оптическому нерву и далее зрительным ядрам головного мозга.

Характеристика ЗДЗН

  • Застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН) – это состояние, характеризующееся нарушением его функциональности вследствие возникновения невоспалительного отека.
  • Причины застойного диска лежат в нарушении венозного и лимфатического оттока из сетчатой оболочки глаза при повышении внутричерепного давления.
  • Этот показатель может возрастать по многим причинам: внутричерепная опухоль, черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома, инфекционное воспаление и отек оболочек или мозгового вещества, гидроцефалия, артриты сосудов, заболевания спинного мозга, туберкулемы, эхинококкоз, заболевания орбиты.
  • Чем меньшее расстояние от объемного образования до мозговых синусов, тем более выражено внутричерепное давление и тем быстрее развивается застойный диск зрительного нерва.

Симптомы отека диска: отмечается увеличение в размерах, стушеванность границ, выпячивание (проминенция диска) в стекловидное тело.

Состояние сопровождается гиперемией – центральные артерии сужены, а вены, наоборот, расширены и более извитые, чем в норме. Если застой сильно выражен, то возможно кровоизлияние в его ткани.

Глаукома является причиной повреждения зрительного нерва в виде его экскавации и застоя

При глаукоме или внутриглазной гипертензии происходит экскавация диска зрительного нерва, то есть увеличение углубления центральной «глазной чаши».

Также постоянное давление внутриглазной жидкости механически нарушает микроциркуляцию крови в соске нерва, результатом этого является развитие застоя и частичная атрофия.

На картине глазного дна отмечается побледнение соска. При полной атрофии он серый, поскольку сосуды максимально сужены.

Причины атрофии подобного типа:

Как выглядит глазное дно в норме

  • сифилис;
  • опухоли в головном мозге;
  • неврит, энцефалит, рассеянный склероз;
  • травматическое поражение мозга;
  • интоксикация (в том числе и метиловым спиртом);
  • некоторые болезни (гипертония, атеросклероз, сахарный диабет);
  • офтальмологические – тромбоз центральной артерии при увеите, инфекционных заболеваниях сетчатки.

Если отек соска нерва сохраняется длительное время, то в нем также развиваются процессы, приводящие к вторичной атрофии, что и приводит к утрате зрения.

Визуально атрофию характеризует деколорация (утрата обычной интенсивности окраски). Процесс обесцвечивания зависит от локализации атрофии, например, при поражении папилло-макулярного пучка бледнеет височная область, а при разлитом поражении – равномерно вся площадь диска.

Диск зрительного нерва при повышенном внутричерепном давлении на различных стадиях заболевания. Отмечается постепенное увеличение диаметра, стирание границ, исчезновение окраски и выраженности сосудистой сети

Поражение может быть односторонним или развиваться в обоих глазах. Также поражение одного зрительного нерва опухолью в основании мозга (первичная атрофия) может сопровождаться развитием вторичной атрофии в другом диске из-за общего повышения внутричерепного давления (при синдроме Фостера–Кеннеди).

Нарушения, связанные с соском зрительного нерва, отражаются на качестве зрения. Острота снижается, появляются области частичного выпадения полей.

При ухудшении состояния, когда размер диска увеличивается, то пропорционально увеличивается и слепое пятно. У некоторых пациентов эти явления могут отсутствовать достаточно длительное время.

Иногда при здзн возможна внезапная потеря зрения из-за резкого спазма сосудов.

Схожие заболевания

На скорости снижения остроты зрения (визус) основана отличительная диагностика здзн от неврита. При воспалении зрительного нерва зрение падает сразу резко в начале заболевания, а развитие отека выражается в его постепенном снижении.

Также требует дифференциальной диагностики псевдозастойный диск зрительного нерва. Эта патология имеет генетическую обусловленность и двусторонний характер. Диски нервов увеличены, имеют серо-розовую окраску и значительно выступают над поверхностью сетчатки.

Границы размыты, имеют фестончатый вид, от них радиально расходятся кровеносные сосуды, извитость вен увеличена. Формирование картины псевдо застоя обусловлено врождённым разрастанием эмбриональной глиальной ткани и формированием из нее друз, включающих частички кальция.

Эти включения находятся ближе к внутреннему (со стороны носа) краю диска. При псевдозастое также отмечается появление мелких кровоизлияний, поскольку сосуды травмируются об друзы.

В отсутствие друз острота зрения может быть в норме, но их наличие практически всегда приводит к его снижению, появлению центральных скотом.

Достоверно диагностировать патологии помогает оптическая когерентная томография или же томография сетчатки. Эти исследования способны послойно оценить структуру соска нерва и определить в нем патологические изменения, их степень, визуализировать хориокапилляры, скрытые отеки, рубцевания, воспалительные очаги и инфильтраты – образования, которые невозможно увидеть невооруженным глазом.

Результат сканирования диска зрительного нерва при оптической когерентной томографии

ОКТ позволяет определить окончательный диагноз и контролировать отклик на проводимую терапию.

Врожденные аномалии

К врожденным заболеваниям, наследуемых по аутосомно-доминантному типу, также относится колобома диска зрительного нерва, при которой по всей его области образуется множество мелких углублений, заполненных ретинальными клетками.

Причиной таких образований является неправильное сращение клеток в конце эмбрионального развития. Диск зрительного нерва приобретает больший размер, чем в норме, также по его краю образуется шарообразная выемка с четкими границами серебристо-белого цвета. Поражение может быть односторонним или двусторонним.

Клинически проявляется высокой степенью миопии (близорукости) и миопическим астигматизмом, а также косоглазием.

Колобома диска зрительного нерва

Наличие врожденной колобомы увеличивает вероятность разрыва макулы, ее расслоения с дальнейшей отслойкой сетчатки.

Поскольку патология генетически обусловлена, то она встречается в сочетании с другими нарушениями, которые проявляются у детей с рождения:

  • синдром эпидермального невуса;
  • очаговая гипоплазия кожи Гольтца;
  • синдром Дауна.

Еще одно заболевание, которое имеет врожденный характер – гипоплазия диска зрительного нерва. Она характеризуется недоразвитием длинных отростков нервных клеток сетчатки на фоне нормального формирования опорных клеток. Недостаточно развитые аксоны с трудом формируют сосок зрительного нерва (он бледно-розовый либо серый, окружен радиальным участком депигментации).

Читайте также:  Флегмона века – причины, симптомы и лечение (фото)

Патология нервной ткани отражается на внешнем виде и функциональности органов зрения, отметаются:

  • дефекты полей зрения;
  • нарушение цветового восприятия;
  • афферентный зрачковый дефект;
  • гипоплазия желтого пятна;
  • микрофтальм (уменьшение размеров глазного яблока);
  • косоглазие;
  • нистагмы.

На фото аниридия (глаз без радужки) – врожденная патология, которая часто сочетается с гипоплазией соска зрительного нерва

Причинами врожденных гипоплазий является нарушение развития нервной ткани еще во внутриутробном периоде под влиянием следующих факторов:

  • генетическое нарушение деления клеток,
  • малое количество околоплодных вод;
  • ионизирующее излучение;
  • интоксикация материнского организма химическими веществами, лекарствами, никотином, алкоголем, наркотиками;
  • системные заболевания у матери, например, сахарный диабет;
  • инфекции и бактериальные заболевания.

К сожалению, гипоплазию (малое количество нервных волокон) практически невозможно вылечить. При одностороннем поражении лечение направлено на тренировку функций слабого нерва путем применения окклюзионных повязок на более сильном глазу.

Лечение застойного диска зависит от причины его возникновения.

В первую очередь необходимо устранить объемные образования в черепной коробке – опухоли, отеки, гематомы.

Обычно для устранения отека применяются кортикостероиды (преднизолон) и введение гиперосмотических средств (раствор глюкозы, кальция хлорид, магния сульфат), мочегонные средства (диакарб, гипотиазид, триампур, фуросемид). Они снижают экстравазальное давление и восстанавливают нормальную перфузию.

Для улучшения микроциркуляции вводят кавинтон и никотиновую кислоту внутривенно, мексидол (в/м и в ретробульбарное пространство – укол в глаз), внутрь назначают ноотропный препарат – фезам.

Если застой возникает на фоне гипертонической болезни, то лечение направлено на лечение основного заболевания (гипотензивная терапия).

Иногда снизить внутричерепное давление удается только цереброспинальной пункцией.

Последствия застоя требуют улучшения трофики тканей – витаминных и энергетических средств:

  • никотиновая кислота;
  • витамины группы В (В2, В6,В12);
  • экстракт алоэ или стекловидное тело в инъекционной форме;
  • рибоксин;
  • АТФ.

Застойный диск зрительного нерва может длительное время не проявлять себя, но иметь катастрофические последствия, поэтому с целью профилактики следует ежегодно проходить обследование у офтальмолога для своевременного выявления заболевания.

Источник: https://gsproekt.ru/simptomy/zastoy-diska-zritelnogo-nerva

Дзн — застойный диск зрительного нерва в офтальмологии: причины и лечение, симптомы, побледнение и отек

Одним из последствий повышенного давления внутри черепа является застойный диск зрительного нерва (ДЗН).

Такое состояние называют отёком, не связанным с воспалительными процессами. Как самостоятельное заболевание его не рассматривают, но из-за сопутствующих неприятных ощущений и значительного ослабления зрительной функции, оно также нуждается в терапии.

Что представляет собой атрофия зрительного нерва (АЗН) и его застойный диск

Диск является воронкообразной частью зрительного нерва, через которую выходят нервы сетчатки. Его атрофия приводит к сужению поля зрения, сильному снижению его остроты и изменению цветовосприятия образов. В некоторых случаях возможно развитие «туннельного» зрения, т.е. способности больного видеть только те образы, которые находятся непосредственно перед ним.

Степень сужения поля зрения зависит от качественных нарушений целостности тканей нервных волокон в центральной части сетчатки.

В норме тканевая жидкость свободно оттекает в полость черепной коробки. Задержка оттока провоцирует развитие застойного нерва.

Опасный симптом, требующий срочного обращения к доктору, – двоение в глазах.

Стадии прогрессирования недуга

Эффективное лечение глаукомы – Дуотрав глазные капли.

Причины возникновения

Пока не выявлена иная причина, у всех больных подозревают внутричерепное новообразование. Однако факторов, вызывающих подобное состояние, много:

  • опухоли, абсцессы, киста различного происхождения, сифилис, туберкулёз, тромбоз сосудов, повышенное давление в венозной системе головного мозга, кровоизлияния в его желудочки или ткани;
  • опухоли орбиты;
  • воспаления, затрагивающие оболочки головного мозга, а также метаболические и гипоксические поражения на фоне заболеваний эндокринной системы;
  • гипотония глаза;
  • полученные открытые или закрытые травмы мозга;
  • атеросклероз;
  • нарушения ликвородинамики, вызванные врождённым деформированием костей черепа;
  • паразитарные заболевания;
  • сосудистая артериовенозная мальформация;
  • гидроцефалия и способствующий её развитию генетический синдром Арнольда-Киари.

Как правило, при опухолях и травматической гипотонии глаза застойный диск характеризиуется односторонней формой. Во всех остальных случаях – двусторонней.

На скорость развития внутричерепной гипертензии влияет расположение опухоли головного мозга по отношению к путям оттока жидкости, а не её размер.

Проверенный помощник в борьбе с детскими и взрослыми блефаритами и бактериальными конъюнктивитами – Декса Гентамициновая мазь глазная.

Атеросклероз – очень частая причина развития заболевания

Комбинированное воздействие глюкокортикостероида и антибиотика широкого спектра действия – инструкция по применению глазных капель Дексатобропт.

Симптомы

По мере развития атрофического процесса нервная ткань заменяется соединительной, что приводит к «слепому пятну». Это второе название подобного состояния, при котором зрительные образы более не формируются при попадании световых фотонов на данный участок, где клетки сетчатки отсутствуют.

Этому предшествует несколько стадий:

  1. Начальная. Сопровождается отёчностью краёв диска. Гиперемия при этом умеренная. Наблюдается нечёткость границ глазного дна.
  2. Выраженная. Отекает весь диск, его форма изменяется (центр становится плоским, остальная часть выгибается к стекловидному телу). Сопутствующие признаки – сильное вздутие вен и сосудов, возможны точечные кровоизлияния, краснота, приобретение синюшного оттенка. Пациент не испытывает проблем со зрением, но чувствует головные боли.
  3. Резко выраженная. Продолжается процесс выпирания диска в стекловидное тело. На нём и на сетчатке появляются многочисленные кровоизлияния. Начинается отёк сетчатки.
  4. АЗД и вторичная АЗН. Сопровождается ухудшением “картины” состояния на глазном дне и необратимой слепотой.

На начальном этапе, атрофия может быть незаметна для пациента

О чём может сказать желтое пятно на белке глаза у ребенка подробно описано в статье.

Диагностика

Такое состояние всегда характеризуется увеличением слепого пятна. Его самостоятельная диагностика запрещена, т.к.

данное состояние является не заболеванием, а опасным симптомом серьёзных проблем с центральными отделами мозга.

Диагностикой должен заниматься исключительно специалист ещё и по той причине, что застойный ДЗН по первичной симптоматике схож с менее опасной амблиопией.

Основная цель обследования – выявление первопричины отёка. Для это проводят:

  • определение остроты и поля зрения;
  • изучение цветочувствительности;
  • офтальмоскопию (для установления степени побледнения диска и состояния сосудов глазного дна);
  • измерение давления внутри глаза;
  • компьютерную томографию;
  • исследование проницаемости сосудов сетчатки;
  • МРТ.

Возможны дополнительные общие анализы крови и пробы на бореллиоз.

Как самостоятельную патологию отёк рассматриваю тогда, когда не нарушены границы ДЗН. В любом случае, необходима дополнительная консультация невролога или нейрохирурга.

Если определить причину застойного ДЗН на 1 и 2 стадиях, есть шанс предотвратить развитие отёка и восстановить рубежи диска.

Снятие неинфекционного воспаления проводят препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств, например Индоколлир или Диклофенак. Инструкция по применению глазных капель Индоколлир представлена по ссылке.

Причины и лечение желтых белков глаз описаны здесь.

Лечение

Изначально отёк не влияет на нормальное осуществление зрительной функции, но стремительно развивающийся процесс за считанные дни может привести к резкой слепоте.

Этим объясняется важность своевременной терапии. Восстановление нервных волокон практически невозможно, поэтому лечение АЗН – кропотливый и крайне сложный процесс.

Исключение составляют только волокна, которые ещё претерпевают разрушительное воздействие.

Лечение отёка проводится комплексно с применением консервативный и терапевтических подходов, операций.

Новый цвет глаз возможен и при не 100% зрении – астигматические цветные контактные линзы.

Унять боль и снять отёк помогут препараты из группы НПВП, например, Диклофенак

Это могут быть лекарственные препараты:

  • сосудосуживающего и противовоспалительного свойства;
  • улучшающие кровоток к поражённой области зрительного нерва;
  • нормализующие и стимулирующие обменные процессы в тканях;
  • нормализующие работу ЦНС;
  • гормональные.

Физиотерапевтические процедуры:

  • Магнито-, лазеро- и электростимуляция поражённого участка нерва;
  • иглорефлексотерапия.

Оперативное вмешательство предполагает перевязку области височной артерии и лечение стволовыми клетками.

Во время активной терапии нужно потреблять усиленную дозу витаминов и жидкости.

Мидриатик для терапии и диагностики заболеваний в офтальмологии – инструкцию по применению глазных капель Атропин найдете тут.

А заразен ли конъюнктивит у взрослых и у детей выясните по ссылке.

Чем опасен

Без лечения застойный диск приводит к фатальным последствиям – атрофии нерва и необратимой утрате зрительной функции. Но даже оперативное хирургическое вмешательство не может восстановить полностью поврежденные нервные волокна, и зрение больного резко снижается.

На начальных стадиях отёк не влияет на способность больного нормально видеть. Ухудшение происходит резко. Обусловлено оно прогрессирующей атрофией зрительного нерва, и сопровождается сужением поля зрения и спадом остроты последнего.

Полная потеря зрения – цена несвоевременного начала терапии

Прогноз и профилактика

Профилактика подобного состояния сводится к систематическому медицинскому обследованию и своевременному лечению патологий и заболеваний ЦНС и головного мозга. Также нельзя допускать переохлаждения организма и обширной интоксикации.

Если избежать отёка не удалось, прогноз может быть самым неутешительным: полностью нормализовать зрение невозможно даже при раннем выявлении проблемы. Способность видеть поражённым глазом ухудшится, но сохранится при диагностировании и терапии отёка на первых двух стадиях.

Застойный ДЗН является стремительно развивающимся отёком, предпосылкой к которому становится повышенное внутричерепное давление на фоне опухолей в головном мозгу, нарушений ЦНС и других опасных заболеваний. На первых стадиях не влияет на зрительные функции, но без выявления первопричины такого состояния и лечения может иметь необратимые последствия вплоть до слепоты.

Профилактические осмотры у офтальмолога следует проходить каждые 6 месяцев

Представленный материал носит ознакомительный характер, и не может рассматриваться в качестве пособия для самостоятельно лечения. Проведением диагностики и рекомендациями лечебного характера должен заниматься специалист в соответствующей области медицины.

Источник: https://ProZrenie.online/zabolevaniya/redkie/zastojnyj-disk-zritelnogo-nerva-riski-simptomy-lechenie.html

Застойный диск зрительного нерва: причины и лечение

В офтальмологии существует множество сторонних заболеваний, течение которых сказывается на зрительной функции больного. К подобным относят и ДЗН застойный. Речь идет об образовании отека локальной области. Патология не носит воспалительного характера, а выступает последствием константного увеличения внутричерепного давления.

Если верить статистике, чаще всего патология повреждает сразу два глаза. Патологическое явление нередко диагностируется у детей. При отсутствии своевременной терапии патология ведет к снижению зрения, в редких случаях пациенты и вовсе теряют способность видеть.

Что такое ДЗН?

Застойный диск зрительного нерва – патология, при которой наблюдается ярковыраженный отек диска зрительного нерва, вызванная приостановлением течения жидкости из глазных яблок в участок центрального органа нервной системы.

В числе ключевых процессов, приводящих к увеличению давления внутри черепа:

  • растущие новообразования в локальной зоне;
  • отечность органа центральной нервной системы;
  • воспалительный процесс в тканях, мембраны головного мозга;
  • черепно-мозговые повреждения;
  • патологические процессы, связанные с кровью;
  • аллергические реакции;
  • повышение артериального давления организма;
  • почечные недуги.

В некоторых случаях отек нерва наблюдается в результате травмы органа зрения, которая ведет к резкому снижению давления внутри глаза. Подобное диагностируется в случае нарушения процесса течения жидкости от того участка зрительного нерва, который размещен в глазнице. При отсутствии патологий жидкость равномерно уходит в черепную полость, а уменьшение давления приводит к ее скоплению.

Читайте также:  Гноится глаза у новорожденного (грудничка): что делать и чем лечить

Застойный диск зрительного нерва может проявляться достаточно длительный промежуток времени. Обычно заболевание выявляется на поздней стадии его развития, когда стартуют атрофические процессы. До этого момента больной может жаловаться лишь на периодические головные боли.

В начальный этап течения недуга зрение остается в норме. Иногда пациент наблюдает преходящие зрительные нарушения в одном или обоих глазах. Сбои появляются, например, при смене положения тела в течение нескольких секунд. Может также увеличиваться область слепого пятна.

Хронический недуг протекает гораздо ярче. Острота зрения снижается, зрительные поля становятся меньше. Когда прогрессирует атрофия, зрение больного резко падает, он может частично утратить способность видеть или вовсе ослепнуть.

Диагностика патологического процесса может включать:

  • сбор анамнеза;
  • определение зрительных границ;
  • офтальмоскопию;
  • УЗИ;
  • МРТ или КТ;
  • оптическую когерентную томографию;
  • флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД);
  • люмбальную пункциию.

При сборе анамнеза специалист выясняет симптомы патологии, вероятные причины ее появления, занимается проведением первичных анализов.

При офтальмоскопии осуществляется обследование диска зрительного нерва, сетчатой оболочки, сосудов органов зрения, а также зрачка и глазного дна. Исследование помогает выявить утолщенные участки, извилистость вен, отек диска, кровоизлияния и пр.

При ФАГД производится фотографирование глазных сосудов, принявших специфический оттенок за счет введенного флюоресцеина. Процедура проводится для диагностики поражения сетчатки и глазного дна, визуализации микроциркуляции органа зрения.

УЗИ помогает определить псевдоотек нерва. МРТ или КТ проводится при застойных процессах на глазном дне.

Заболевания

В ходе диагностики у пациента может быть выявлена одна из стадий рассматриваемой патологии:

  1. Начальная. Редко диагностируема. Отек формируется в зоне периферии диска, сам элемент немного гиперемирован.
  2. Вторая. Выраженный отек зрительного нерва, отечность распространяется на центр анатомической единицы. Гиперемия прогрессирует.
  3. Третья. Отечность диска значительно выражена. Наблюдается выбухание диска в стекловидное тело. Обнаруживаются множественные геморрагии на ДЗН и сетчатке.
  4. Четвертая. Нерв отмирает. Диск зрительного нерва уменьшается, проходит отек. Кондиция глазного дна улучшается, однако, наблюдается резкое снижение остроты зрения.

Если застойный диск зрительного нерва был спровоцирован сторонним недугом, лечение предстоит начать именно с него. Терапия может включать:

  • физиотерапевтические процедуры (электрофорез, электростимуляция глазного дна и пр.);
  • прием диуретиков, травяных лекарств для стимуляции оттока жидкости из организма и нормализации почечной функции;
  • использование сосудорасширяющих медикаментов с целью налаживания микроциркуляции глазного нерва;
  • применение препаратов для ускорения процесса регенерации клеток и нервных волокон.

Если причиной развития патологического процесс выступила опухоль в головном мозге, прибегают к проведению хирургической операции.

Благоприятный прогноз лечения предвидится только в случае диагностирования патологии на 1 или 2 стадии развития. Терапевтический курс планируется офтальмологом, нейрохирургом, невропатологом (зависит от выявленного недуга-провокатора).

Таким образом, отек диска зрительного нерва не относится к самостоятельным заболеваниям, а выступает следствием повышенного внутричерепного давления. Недуг трудно диагностирован на начальной стадии своего развития.

Терапевтический курс, спланированный узким специалистом, направлен на устранение причины патологии и включает прием медикаментов, проведение специализированных процедур, хирургическое вмешательство (при необходимости).

5 из 5:

Источник: https://www.zrenimed.com/simptomy-glaz/zastojny-disk-zritelnogo-nerva

Застойный диск зрительного нерва — следствие повышенного внутричерепного давления. Как лечить данное заболевание? Каковы его причины?

В офтальмологии встречается немало сторонних патологий, влияющих на зрительные функции человека.

К таковым можно отнести, например, заболевание, получившее название в медицине “застойный диск зрительного нерва”. Само по себе оно не связано с заболеваниями глаз.

Но офтальмологи часто сталкиваются с данной патологией в связи с тем, что она влияет на состояние органов зрения. Как лечить застойный диск зрительного нерва?

Определение заболевания

Диск зрительного нерва – это область, через которую выходят нервы сетчатки глаза. С анатомической точки зрения эта часть имеет воронкообразное строение и поначалу называлась «соском» зрительного нерва. Затем офтальмологи эту область стали называть «диском» из-за характерной формы.

Кроме того, в офтальмологии используется и другое наименования этой болезни – “слепое пятно”.

Это название возникло в связи с тем, что в данном месте нет клеток сетчатки, и при попадании на него фотонов света формирования зрительного образа не происходит.

Это же обстоятельство затрудняет диагностику: больной не ощущает каких-либо изменений. На фоне нормального состояния болезнь прогрессирует и даёт о себе знать только тогда, когда происходит резкое нарушение зрения.

Причины возникновения

Основная причина возникновения застойного диска зрительного нерва – это повышение внутричерепного давления. А какие процессы в организме ведут к повышению внутричерепного давления? К ним относятся:

  • Опухолевые процессы в полости черепа;
  • Отёки головного мозга;
  • Воспаления тканей головного мозга или его оболочек;
  • Черепно-мозговые травмы.

Кроме того, к отёку зрительного нерва могут привести:

  • Болезни крови;
  • Аллергические заболевания;
  • Артериальная гипертензия;
  • Болезни почек.

Иногда возникновение отёчности зрительного нерва связано с травмами глазницы и глаза или с заболеваниями органа зрения, которые сопровождаются понижением внутриглазного давления.

Такое состояние развивается и при нарушении оттока жидкости от находящейся в глазнице части зрительного нерва.

В норме внутриглазная жидкость должна отходить в полость черепа, а снижение внутриглазного давления может вызывать задержку воды.

Симптомы

При данном заболевании состояние зрительной функции долгое время остаётся в норме. Длительный застой провоцирует атрофический процесс, связанный с повышением давления на волокна ткани зрительного нерва. При развитии атрофии нервная ткань начинает постепенно заменяться на соединительную с необратимой утратой своих функций.

Развитие рассматриваемого заболевания проходит следующие стадии:

  1. Начальная стадия называется начальным застойным диском зрительного нерва. В этот период происходит отёк только краёв диска. При диагностике на глазном дне видна размытость границ диска, которая начинается от его верхнего края. Гиперемия диска при этом – умеренная.
  2. Вторая стадия – это выраженный застой диска зрительного нерва. На данном этапе отекает весь диск, при этом углубление в его центре выравнивается, а поверхность диска выгибается к стекловидному телу. Покраснение диска усиливается, приобретая синюшный оттенок, сосуды и вены глазного дна расширяются, как бы взбираясь на выгнутый диск зрительного нерва. Изредка вокруг отёчного диска наблюдаются точечные кровоизлияния. Зрительные функции на этой стадии пока сохраняются в норме, пациента беспокоят только головные боли или жалоб совсем нет. На первых двух стадиях при устранении причины застоя (основного заболевания) отёк постепенно уменьшается, а рубежи диска зрительного нерва полностью восстанавливаются.
  3. Следующий этап развития – резко выраженный застойный диск зрительного нерва. На этой стадии поверхность диска ещё больше выпирает в стекловидное тело, создавая множественные очаги кровоизлияний на самом диске и на сетчатке. Начинается процесс отёка сетчатки, сдавливающий нервные волокна зрительного нерва. Волокна гибнут, замещаясь соединительной тканью.
  4. При последней стадии отмечается атрофия застойного диска. При этом у зрительного нерва происходит вторичная атрофия. Уменьшается отёк диска и его размеры, сужаются вены, постепенно рассасываются кровоизлияния. Состояние больного характеризуется улучшением картины на глазном дне и резким снижением функции зрения. Далее наступает полная и окончательная атрофия зрительных нервов, а функции зрения безвозвратно угасают.

Возможные осложнения

Отсутствие своевременного лечения застойных явлений в диске оптического нерва и причины, которые привели к этому, чревато развитием серьёзных осложнений. Наиболее опасное – это вторичная атрофия оптического нерва. Клинически это проявляется потерей зрения (вначале частичной, а затем полной).

Если вовремя не обнаружить заболевание и не лечить, то больной безвозвратно потеряет зрение и останется навсегда слепым.

Лечение

При застойном диске зрительного нерва лечение направлено на устранение причины гидроцефалии. Только на последних стадиях возможно применение симптоматических средств. Но их эффективность довольно сомнительна и очень зависит от терапии основной патологии.

Результат лечения отёчности зрительного нерва зависит от того, как скоро было начато лечение. А это значит, что здесь важное значение приобретает грамотная ранняя диагностика.

Меры первичной диагностики:

  • Офтальмоскопия, исследование полей зрения. Эти мероприятия просты в исполнении и позволяют заподозрить патологию на ранних стадиях.
  • Осмотр глазного дна выявляет извилистость сосудов, «расширение» слепого пятна и кровоизлияния в сетчатку. Исследование зрения выявляет наличие скотом, то есть выпадения участков зрительных полей. Чем их площадь больше, тем процессы застоя и дистрофии нерва значительнее.

Специализированные методы диагностики:

  • Измерение внутриглазного давления. Это позволяет косвенно судить о состоянии внутричерепной жидкости.
  • Диагностика внутричерепных патологий (проводится с помощью методов томографии: МРТ и КТ).
  • Консультации у невролога и нейрохирурга (обязательно).

Медицинским способом

Лечением этого заболевания занимается, как правило, не офтальмолог, а невролог или нейрохирург, так как большинство причин застоя зрительного нерва – это неврологические расстройства.

Параллельно показано проведение патогенетической и симптоматической терапии, включающей:

  • Дегидратацию, которая уменьшает выраженность отёка;
  • Осмотерапию, преследующую эту же цель;
  • Сосудорасширяющие препараты (поддерживают нормальную микроциркуляцию в зрительном нерве, предупреждая его атрофию);
  • Метаболические препараты (предназначены для поддержания оптимального метаболизма в волокнах зрительного нерва).

Последние два направления нацелены на профилактику атрофических процессов зрительного нерва.

Хирургическое вмешательство

При новообразованиях в полости черепа показана хирургическая операция – удаление опухоли.

После устранения причины, вызывающей застой дисков зрительного нерва, если ещё не успела развиться атрофия диска, картина глазного дна нормализуется в период от 2-3 недель до 1-2 месяцев.

Плюсы и минусы контактных линз

Контактные линзы Конкор описаны в этой статье.

Мазь для глаз ВитаПос с инструкцией https://eyesdocs.ru/medicinaoperacii/lekarstva/maz-dlya-glaz-vita-pos-instrukciya-po-primeneniyu.html

Профилактика

Профилактика застойного диска зрительного нерва складывается из следующих мероприятий:

  • Регулярное наблюдение у офтальмолога;
  • Предупреждение травматического повреждения головного мозга;
  • Своевременные консультации у невролога при появлении малейших жалоб.

Однодневные линзы: специфика ношения

Капли для глаз с гиалуроновой кислотой описаны в этой статье.

Цинковые капли для глаз https://eyesdocs.ru/medicinaoperacii/lekarstva/dlya-chego-ispolzuyutsya-cinkovye-kapli-dlya-glaz.html

Видео

Выводы

Застой в диске зрительного нерва всегда является вторичным состоянием по отношению к основному патологическому процессу.

Устранение причины с помощью лечебных мероприятий приводит к восстановлению нормального строения диска зрительного нерва. Также параллельно проводится и симптоматическая терапия.

Помните: чем раньше обнаружено заболевание, тем больше шансов излечиться от этого заболевания.

Также читайте про то, что такое разрыв сетчатки глаза и макулодистрофия.

Источник: https://EyesDocs.ru/zabolevaniya/atrofiya-zritelnogo-nerva/zastojnyj-disk-prichiny-i-lechenie-zabolevaniya.html

Застойный диск зрительного нерва

Содержание:

Застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН) клинический признак повышенного внутричерепного давления, внутричерепной гипертензии.Нормальными значениями спинномозгового давления при измерении стандартной методикой путём спинномозговой пункции считают 120-150 мм.

Читайте также:  Хориоретинальная дистрофия сетчатки глаза – причины, симптомы и лечение (фото)

Повышение внутричерепного давления может выступить в результате объёмного процесса, частично занимающего пространство черепа, или при утолщении костей черепа; в результате отёка и набухания ткани мозга (локального или диффузного); при нарушении тока ликвора либо внутри желудочковой системы (окклюзионная, или закрытая гидроцефалия), либо по арахноидальным грануляциям (открытая гидроцефалия), или при нарушении резорбции при затруднении венозного оттока интра- или экстракраниально; в результате повышения продукции ликвора. Возможна комбинация различных механизмов развития внутричерепной гипертензии при воздействии одного этиологического фактора. Необходимо помнить, что факт отсутствия ЗДЗН не равнозначен отсутствию внутричерепной гипертензии.

Н47.1. Отёк диска зрительного нерва неуточнённый.

Н47.5. Поражения других отделов зрительных путей.

Среди заболеваний ЦНС наиболее частой причиной развития застойного ДЗН служат опухоли головного мозга (64% случаев).В клинической практике применяют различные градации степени развития ЗДЗН.По классификации А. Я. Самойлова выделяют:

  • начальный отёк:
  • стадию максимального отёка:
  • стадию обратного развития отёка.

Е.Ж.

Трон определил следующие стадии развития ЗДЗН:

  • начальный ЗДЗН;
  • выраженный ЗДЗН;
  • резко выраженный ЗДЗН;
  • стадию перехода в атрофию.

Им также был выделен осложнённый ЗДЗН — вариант развития ЗДЗН в сочетании с признаками непосредственного воздействия патологического процесса на зрительный путь.N.

Miller приводит классификацию, предложенную Hoyt. Knight.По их мнению, следует различать четыре стадии развития ЗДЗН:

  • раннюю;
  • стадию полного развития;
  • стадию хронического отёка;
  • атрофическую стадию.

Н. М. Елисеева. И. К.

Серова выделяют следующие стадии развитии ЗДЗН:

  • начальный ЗДЗН;
  • умеренно выраженный ЗДЗН;
  • выраженный ЗДЗН:
  • стадия обратного развития;
  • вторичная атрофия Д3Н.

Наиболее частыми причинами внутричерепной гипертензии служат различные патологические процессы в полости черепа и спинном мозге:

  • объёмные образования головного и спинного мозга: опухоли, внутримозговые, субдуральные, индуральные гематомы и субарахноидальные кровоизлияния, отёк мозга: артериовенозные мальформации; абсцессы: паразитарные заболевания;
  • блокада желудочковой системы мозга: окклюзионная гидроцефалия (стеноз водопровода мозга врождённого, воспалительного или опухолевого генеза), синдром Арнольда-Киари;
  • нарушение продукции/резорбции ликвора: открытая гидроцефалия (арезорбтивная водянка), повышение венозного давления (артериосинусные соустья, артериовенозные мальформации), тромбоз синусов головного мозга, воспалительные заболевания мозговых оболочек; синдром идиопатической доброкачественной внутричерепной гипертензии;
  • черепно-мозговая травма;
  • врождённое утолщение и деформация костей черепа;
  • метаболическая и гипоксическая энцефалопатия.

Среди причин, вызывающих внутричерепную гипертензию, на первое место выходят опухоли головного мозга. Нет прямой зависимости между размерами опухоли и скоростью развития ЗДЗН. В то же время чем ближе опухоль располагается к путям ликворооттока, к синусам головного мозга, тем быстрее появляется ЗДЗН.В отличие от опухолей головного мозга, при черепно-мозговой травме и артериальных аневризмах офтальмоскопические изменения развиваются весьма быстро — в течение первых нескольких суток или даже часов от начала заболевания или момента травмы. Это результат быстрого, порой молниеносного повышения внутричерепного давления.

Определённое место в развитии ЗДЗН занимает так называемая доброкачественная внутричерепная гипертензия, или псевдотумор мозга. Синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии характеризуется повышением внутричерепного давления с развитием ЗДЗН, нормальными или суженными желудочками мозга, нормальным составом ликвора (концентрация белка может быть даже ниже кормы), отсутствием объёмного образования в полости черепа. Нередко доброкачественная внутричерепная гипертензия сопровождается развитием синдрома «пустого» турецкого седла, эндокринно-обменными нарушениями. Термин «доброкачественная внутричерепная гипертензия» не вполне достоверно отражает суть процесса. «Доброкачественность» заключается лишь в том, что повышение внутричерепного давления обусловлено неопухолевым процессом и больные не погибают. Однако что касается зрительных функций, то они нередко страдают значительно и непоправимо.

Патогенез ЗДЗН в настоящее время до конца не изучен. На основании экспериментальных исследований, проведённых M.S. Hayreh, S.S. Hayreh, M.

Tso, были выделены следующие аспекты патогенеза развития ЗДЗН: повышение внутричерепного давления приводит к повышению давления в подоболочечном пространстве зрительного нерва, что, в свою очередь, вызывает повышение тканевого давления в зрительном нерве, замедление аксоплазматического тока в нервных волокнах.

Аккумуляция аксоплазмы приводит к отёку аксонов. Условие для образовании ЗДЗН — наличие функционирующего зрительного волокна. При гибели зрительного волокна, например при его атрофии, отёк его невозможен.

Выраженность ЗДЗН в большинстве случаев отражает степень повышения внутричерепного давления. Скорость развития ЗДЗН во многом зависит от скорости развития внутричерепной гипертензии — следовательно, и от причины, вызвавшей её.В большинстве своём ЗДЗН довольно поздний клинический симптом опухолевого процесса.

У детей более раннего возраста, а также у пожилых пациентов, ЗДЗН развиваются в значительно более позднем периоде заболевания.

Это объясняют большей резервной ёмкостью кравновертебрального содержимого в результате увеличения размера головы детей, у пожилых пациентов по причине атрофического процесса в структурах головного мозга.Обычно ЗДЗН развивается одновременно на обоих глазах и относительно симметрично.

Наиболее сложна для диагностики ранняя, или начальная, стадия ЗДЗН. Она характеризуется нечеткостью границ и рисунка диска, нечеткостью рисунка перипапиллярных ретинальных нервных волокон (рис. 38-8).

Исчезновение венного пульса на ЦВС некоторые авторы оценивают как ранний признак застойного ДЗН. Однако следует иметь в виду, что, по данным S.K. Lorentzen и В. Е. Levin, спонтанный венный пульс в норме можно определить, только в 80% случаев. Венный пульс можно обнаружить при внутричерепном давлении, равном 200 мм вод.ст. и ниже, а его исчезновение происходит при давлении 200-250 мм вод. ст.Относительность этого симптома становится очевидной, если учесть, что нормальным внутричерепным давлением считают 120-180 мм вод.ст., при этом как в норме, так и при внутричерепной патологии возможны довольно значительные суточные колебания внутричерепного давления.

В стадии выраженного ЗДЗН отмечают полнокровие и расширение вен сетчатки, их извитость (рис. 38-9).

Наряду с расширением капилляров на ДЗН и вблизи него могут появиться микроаневризмы, кровоизлияния, ватообразные очаги сетчатки (фокальные инфаркты сетчатки). Отёк распространяется широко на перипапиллярную сетчатку и может доходить до центральной области, где появляются складки сетчатки, кровоизлияния и белёсые очаги. Кровоизлияния на глазном дне свидетельствуют о значительном нарушении венозного оттока из сетчатки и зрительного нерва. Они обусловлены разрывом сосудов в результате венозного застоя, а в некоторых случаях разрывом мелких сосудов при растяжении ткани под влиянием отёка. Чаще кровоизлияния сочетаются с ЗДЗН в стадии выраженного или резко выраженного отёка (рис. 38-10).Развитие кровоизлияний при начальном или нерезко выраженном отёке бывает в случае быстрого, порой молниеносного развития внутричерепной гипертермии, например, при разрыве артериальной аневризмы и субарахноидальном кровоизлиянии или при черепно-мозговой травме. Кровоизлияния в ранней стадии развития ЗДЗН можно также наблюдать у пациентов со злокачественной опухолью. Для ЗДЗН характерно расположение кровоизлияний на диске, вблизи него и в центральной области. На периферии глазного дна кровоизлияний, как правило не бывает. При длительном существовании ЗДЗН появляется побледнение ДЗН, что связано с сужением мелких сосудов на поверхности диска, а также начальным процессом атрофии зрительных волокон. Признак атрофии зрительных полосок можно лучше определить при офтальмоскопии или биомикроскопии в без красном свете. В стадии обратного развития ЗДЗН отёк на диске уплощается, однако на периферии диска и в перипапиллярной сетчатке, по ходу сосудистых пучков, отёк сохраняется дольше. После регресса ЗДЗН можно обнаружить перипапиллярную хориоретинальную дистрофию на месте бывшего отёка. Время обратного развития ЗДЗН зависит от многих факторов (от причины вызвавшей ЗДЗН, от степени его выраженности) и может занимать считанные дни или многие недели. Первое проявление зрительных расстройств у больных с ЗДЗН — увеличение площади слепого пятна. Этот симптом возникает наиболее часто и может оставаться единственным дефектом поля зрения. Увеличение слепого пятна наступает в результате смещения отёчной тканью диска функционирующих перипапиллярных волокон сетчатки. Субъективно расширение слепого пятна пациенты, как правило, не воспринимают. Первое, на что они обращают внимание, это преходящие приступы затуманивания зрения, протекающие в виде слепоты или частичной потери зрения в течение нескольких секунд с дальнейшим полным его восстановлением. К стойкому понижению зрительных функций при ЗДЗН приводит вторичная атрофия зрительного нерва (рис. 38-11).Характерный дефект поля зрения — его уменьшение в нижненосовом квадранте или концентрическое сужение границ (рис. 38-12).Всё вышесказанное относится к зрительным нарушениям у пациентов в результате развития ЗДЗН как такового, без привнесённых факторов, обусловленных патологическими процессами в полости черепа.Важны данные о неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах, воспалительных заболеваниях головного мозга, симптомах, характерных для внутричерепной гипертензии.

  • Определение остроты и поля зрения.
  • Офтальмоскопия.
  • Квантитативная папиллометрия.
  • УЗИ зрительного нерва.
  • Лазерная ретинотомография.
  • Биомикроскопия.
  • ФАГ.
  • КТ и/или МРТ головного мозга.

ЗДЗН — довольно грозный диагноз, при котором следует в первую очередь исключить патологию в полости черепа. По этой причине необходимо различать ЗДЗН и псевдозастойный диск, при котором офтальмоскопическая картина напоминает ЗДЗН. но обусловлена она врождённой аномалией строения диска, которая часто сочетается с аномалией рефракции; нередко её обнаруживают ещё в детском возрасте. Один из дифференциально-диагностических признаков — стабильное состояние офтальмоскопической картины при псевдозастойном ДЗН в процессе динамического наблюдения за пациентом, в том числе и на фоне медикаментозной терапии. К сожалению, при аномалии ДЗН с избыточной глиальной тканью на диске спонтанный пульс не может служить дифференциально-диагностическим признаком при офтальмоскопии, поскольку он, как правило, не виден.Проведение ФАГ глазного дна области ДЗН также приводит к уточнению диагноза. Было показано, что у пациентов с псевдозастойным ДЗН отсутствуют нарушения гемодинамики, экстравазальный выход флюоресцеина на диске и патологическая остаточная флюоресценция ДЗН, присущая отёчному диску.Друзы ДЗН, особенно скрытые, также могут имитировать ЗДЗН. При других появляется неравномерная флюоресценция ДЗН, а в фазе остаточной флюоресценции обнаруживают их повышенное свечение в виде круглых образований.Помимо динамического наблюдения за пациентом, можно использовать также неинвазивные методы диагностики, как квантитативная папиллометрия или лазерная ретинотомография.Исследование на гейдельбергском лазерном ретинотомографе (HRT-II) относят к тем современным неинвазивным методам, которые позволяют с высокой точностью определить не только наличие отёка ДЗН, но и проследить динамику его развития. Этому методу исследования достойную альтернативу составляют УЗИ Д3Н и КТ. УЗИ представляет интерес как наиболее доступный в повседневной практике метод исследования. Друзы лиска чётко определяют в виде проминирующих гипер экзогенных образований в области локализации ДЗН. При КТ также довольно чётко определяют участки повышенного сигнала в области ДЗН.При обнаружении ЗДЗН необходима консультация невропатолога, нейрохирургаЗастойный ДЗН признак внутричерепной гипертензии.Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей застой ДЗН. Терапию проводят в соответствии с рекомендациями невролога или нейрохирурга.Сроки нетрудоспособности зависят от заболевания, вызвавшего внутричерепную гипертензию.Прогноз зависит от причины, вызвавшей заболевание.—

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Источник: https://zreni.ru/articles/disease/2081-zastoynyy-disk-zritelnogo-nerva.html

Ссылка на основную публикацию