Проникающее ранение глаза – признаки и лечение

1. Поверхностные (непроникающие) ранения — могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками и т. д. Непроникающие ранения могут иметь любую локализацию в капсуле глаза и его вспомогательном аппарате и разнообразные размеры.

   Эти ранения чаще бывают инфицированными, нередко при них выявляют металлические (магнитные и амагнитные) и неметаллические инородные тела. Наиболее тяжелыми являются непроникающие ранения в оптической зоне роговицы и захватывающие ее строму. Даже при благоприятном течении они приводят к значительному снижению остроты зрения.

   В острой стадии процесса оно обусловлено отеком и помутнением в области ранения, а в последующем стойким помутнением рубцом роговицы в сочетании с неправильным астигматизмом.

   В случае инфицированности раны, наличия в ней инородного тела и позднем обращении за помощью глаз может воспаляться, развиваться посттравматический кератит и в процесс вовлекаться сосудистая оболочка — возникает нередко кератоирит или кератоувеит.

2. Проникающие ранения вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий агент рассекает капсулу глаза . От места рассечения капсулы зависит вид проникающего ранения (роговичное, лимбальное, склеральное).

   Раны при проникающих ранениях почти всегда (условно всегда) инфицированы, поэтому в них может возникнуть тяжелый воспалительный процесс.

   В течении раны большое значение имеют физико-химические свойства ранящих предметов, так как они могут вступать в соединение с тканевыми веществами глаза, распадаться, перерождаться и таким образом вызывать вторичные, подчас необратимые изменения. Наконец, одними из основных факторов являются массивность и локализация ранения. Наибольшую опасность представляют ранения области центральной ямки и зрительного нерва, которые могут окончиться необратимой слепотой. Очень тяжело протекают ранения ресничного тела и хрусталика, при которых возникают тяжелые иридоциклиты и катаракты, приводящие к резкому снижению зрения.

3. Сквозные ранения

Каждое проникающее ранение относится к группе тяжелых и в сущности объединяет три группы:

• собственно проникающее ранение , при котором ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока
• сквозное ранение (двойное прободение), при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глаза.
• разрушение глазного яблока

Для формулирования диагноза, оценки степени тяжести проникающего ранения глаза, выбора методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнозирования процесса используют разнообразные схемы классификаций проникающих ранений. Однако практика показывает, что для унификации четкой диагностики проникающих ранений глаза целесообразна их градация по глубине и массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела (его характер), а также инфицированности. Кроме того, выбор метода лечения и ожидаемый исход в большой степени зависят от локализации процесса. В связи с этим целесообразно различать простые проникающие ранения, при которых нарушается целость только наружной оболочки (роговично-склеральная капсула), и сложные, когда поражаются и внутренние структуры глаза (сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик и т. д.). В свою очередь и при простых, и при сложных ранениях в глаз могут внедряться инородные тела (металлические магнитные и амагнитные, неметаллические). Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения — металлозы, гнойные увеиты, симпатическую офтальмию. По локализации целесообразно различать роговичные, роговичнолимбальные, лимбальные, лимбосклеральные и склеральные ранения глаза. Важно отметить также соответствие ранения оптической или неоптической зоне роговицы.

Жалобы на

• роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь, покраснение и отек конъюнктивы)
• иногда ощущение инородного тела за веками.
• Зрение обычно не ухудшается.
• Объективно отмечают конъюнктивальную инъекцию сосудов, субконъюнктивальные кровоизлияния, выраженный отек слизистой, разрывы конъюнктивы, могут определяться инородные тела на поверхности или в ткани слизистой оболочки глаза и век.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наружного осмотра (с обязательным двойным выворотом верхнего века), биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного (по показаниям — инструментального) определения ВГД.

Необходимо тщательно осматривать склеру в зоне кровоизлияний и разрывов конъюнктивы; в случае разрыва склеры характерна гипотония глаза.

В сомнительных случаях присутствие инородного тела в тканях глаза и орбиты исключается с помощью УЗИ глаза, рентгенографии и КТ орбит и черепа.

Диагностика ранения предполагает

• обязательную проверку остроты и поля зрения (контрольным методом),
• осмотр области глаза, глазного яблока и его вспомогательного аппарата,
• обнаружение раневого канала,
• оценку состояния внутренних структур глаза и офтальмотонуса (осторожно пальпаторно), а также
• рентгенографию области глазниц в прямой и боковой проекции.

В случаях обнаружения инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок для определения локализации инородного тела. Можно проводить также магнитные пробы. Необходимо провести исследование флоры на ее чувствительность к антибиотикам. Диагноз может быть, например, таким: ранение правого глаза, проникающее простое с неметаллическим инородным телом, роговичнолимбальное, или ранение левого глаза проникающее сложное с металлическим магнитным инородным телом, роговичное. Если ранение непроникающее, то диагноз может звучать, например, следующим образом: ранение левого глаза непроникающее, с металлическим амагнитным инородным телом, роговичное.

1. Абсолютные признаки: сквозная рана, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужке, наличие инородного тела внутри глаза
2. Сомнительные признаки: гипотония глаза (мягкий глаз), мелкая или отсутствующая передняя камера, глубокая передняя камера (ранение склеры и истечение стекловидного тела), кровоизлияние внутрь глаза, изменение формы зрачка

Простые проникающие ранения встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть адаптированными и открытыми (неадаптированными, зияющими), с ровными и неровными краями. Ранения роговицы центральной или нозальной локализации (оптические зоны) всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения: при адаптированных ранах оно меньше, а открытых — больше. Ранения роговицы и склеры всегда приводят к гипотонии глаза. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры: при ранении роговицы она в свежих случаях, как правило, даже при адаптированных (в первые часы) мелкая, а при ранениях склеры — чрезмерно глубокая.

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются примерпо в 80% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. В раневом канале нередко ущемлены внутренние структуры глаза.

В рану чаще выпадает сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, хориоидея), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка — хрусталик. Однако при ранах небольших размеров (колотые) внутренние структуры глаза не выпадают в рану, сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными.

Наиболее часто (у 20% больных) при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и возникает катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока.

Установить наличие инородных тел нередко можно с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии. Однако при внедрении инородных тел в зоне угла передней камеры и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма обнаружить их можно лишь при гонио- и циклоскопии, а также эхографии и рентгенографии. 

Первая помощь при ранении глаза

1. Промыть глаз растворами антисептиков и закапать антибиотики. Для промывания подойдут растворы фурациллина, риванола. Для закапывания любые антибактериальный средства: альбуцид, гентамицин, левомицетин, ципрофарм, тобрадекс, вигамокс и др.
2. Обезболивание.

   Для этого подойдут растворы новокаина (лидокаина), которые можно капать из шприца без иголки. Внутримышечно можно сделать анальгин либо любое другое обезболивающее.

3. Наложить чистую повязку (желательно из стерильного бинта).
4. Срочно обратиться к врачу-офтальмологу.

Лечение

Проводят обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях для исключения инородного тела внутри глаза,а затем хирургическую обработку проникающего ранения глаза, которая заключается в щадящем иссечении выпавших в рану оболочек.

В современных условиях обработку раны производят с применением микрохирургической техники.

В процессе оперативного вмешательства удаляют инородные тела и производят реконструкцию поврежденных структур (удаление хрусталика, иссечение грыжи стекловидного тела, наложение швов на поврежденную радужку и ресничное тело и др.).

На рану роговицы и склеры накладывают частые (через 1 мм) швы для полной ее герметизации. Парабульбарно вводят антибиотики, кортикостероиды и другие препараты, накладывают бинокулярную асептическую повязку. Перевязки делают ежедневно.

В послеоперационном периоде осуществляют активное общее противомикробное и местное (через каждый час днем) анестезирующее, антибактериальное, противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенераторное, нейротрофическое, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее лечение. С 3-го дня назначают рассасывающую терапию (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультразвук и др.).

При обнаружении на рентгенограммах внутриглазного инородного тела необходимо произвести его рентгенлокализацию по методу Комберга-Балтина.Извлечение из глаза металлических магнитных осколков необходимо осуществлять во всех случаях в ранние сроки, явления иридоциклита затрудняют удаление осколков в поздние сроки и увеличивают вероятность послеоперационных осложнений.

Магнитные осколки удаляют с помощью магнита.

© 2013–2019, Eyes for me!

Источник: https://eyesfor.me/home/traumas-of-the-eye/wound/eye-injury.html

Проникающие ранения глазного яблока

У 35-80
% всех больных, которые находятся на
лечении в глазных стационарах по поводу
травмы, отмечаются проникающие ранения
глазного яблока. Такие повреждения
относятся к тяжелым.

В
зависимости от локализации различают
роговичные, лимбальные, роговично-склеральные
и склеральные ранения. Раны могут быть
маленькими (до 3 мм), средней величины
(4-6 мм) и большими (свыше 6 мм).

По форме
встречаются линейные ранения, неправильной
формы, рваные, колотые, звездчатые, с
дефектом ткани.

Проникающие
ранения часто сопровождаются повреждением
хрусталика (40 % случаев), выпадением или
ущемлением радужной оболочки (30 %),
кровоизлиянием в переднюю камеру или
стекловидное тело (около 20 %), развитием
эндофтальмита в результате проникновения
инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при
проникающих ранениях в глазу остается
инородное тело.

Диагностика
проникающих ранений глаза требует
тщательного сбора анамнеза и обследования
больного.

Осмотр лиц с подозрением на
проникающее ранение следует проводить
осторожно, в случае необходимости 
после предварительной эпибульбарной
анестезии 0,5 % раствором алкаина, с
использованием векоподъёмников (с целью
исключения давления на глазное яблоко).
Наряду с осмотром глаза при боковом
освещении обязательна биомикроскопия,
а если среды прозрачные 
офтальмоскопия.

• Достоверные
  (абсолютные) признаки проникающего
  ранения: зияющая рана роговицы или
  склеры, выпадение внутренних оболочек
  глаза, отверстие в радужной оболочке,
  инородное тело в глазу.
• Кроме
  достоверных, есть также сомнительные
  (относительные) признаки проникающего
  ранения: гипотония (может наблюдаться
  и после контузии глаза), которая наступает
  в результате вытекания водянистой влаги
  из передней камеры; уменьшение или
  полное отсутствие глубины передней
  камеры; изменение формы зрачка (удлинение
  его в сторону вытекания водянистой
  влаги); углубление передней камеры,
  которое происходит в результате выпадения
  стекловидного тела и смещения назад
  радужки и хрусталика в условиях
  проникающего ранения склеры.
• Достоверные
  признаки сквозного ранения 
  наличие инородного тела за глазом,
  входного и выходного отверстий, частичного
  экзофтальма в связи с кровоизлиянием
  в ретробульбарную клетчатку.

Разрушение
глазного яблока 
наиболее тяжелая форма проникающего
повреждения, которое не нуждается в
специальных диагностических приемах.

В этом случае все оболочки глаза так
повреждены и потеря содержимого глаза
так значительна, что стенки глазного
яблока слипаются, и оно теряет свою
форму.

Нередко разрушение глазного
яблока совмещается с повреждением век,
орбиты и окружающих тканей. При разрушении
глаза сохранение его невозможно, показана
первичная энуклеация.

Всем
больным с подозрением на проникающее
ранение глаза обязательно производят
обзорную рентгенографию орбиты. В случае
выявления тени инородного тела, нужно
уточнить его расположение с помощью
метода рентгенлокализации по
Комбергу-Балтину.

Для этого используют
алюминиевый протез-индикатор в виде
кольца толщиной 5 мм, с радиусом кривизны,
которая отвечает кривизне склеры, и
отверстием в центре диаметром 11 мм. На
расстоянии 0,5 мм от края отверстия в
кольцо впрессованы 4 свинцовых отметки,
расположенные на взаимно перпендикулярных
меридианах.

После эпибульбарной анестезии
протез-индикатор надевают на глаз, на
область лимба так, чтобы отметки
располагались на 12, 3, 6 и 9 часах.
Рентгеновские снимки делают в прямой
и боковой проекциях. На первом снимке
определяют меридиан, на котором
расположено инородное тело, а также
расстояние от него до анатомической
оси глаза.

С помощью второго выясняют
расстояние от инородного тела до
плоскости лимба. По специальным
схемам-измерителям и специальной таблице
вычисляют точную локализацию инородного
тела.

С целью
диагностики мелких инородных тел в
переднем отделе глаза, в том числе
неметаллических (стекло, камень),
применяют бесскелетную рентгенографию
по Фогту.

При
зияющих ранах роговицы, когда наложение
протеза Комберга-Балтина опасно, можно
прибегнуть к маркировке лимба висмутовой
кашкой (рентгенконтрастной) или центра
роговицы металлическим зондом.

Более
точную информацию о локализации инородных
тел в пограничной зоне (относительно
оболочек глаза), а также об их расположении
может дать компьютерная томография.

Минимальный размер осколка металла,
который может быть обнаружен с помощью
томографии, составляет 0,2 
0,3 мм, а стекла 
0,5 мм.

Для уточнения локализации при
обследовании больного, а также во время
операции применяют дополнительные
методы: ультразвуковую и электронную
локацию, трансиллюминацию и ретробульбарную
диафаноскопию.

Первую
помощь в случае проникающего ранения
глаза должен уметь оказать врач любой
специальности. Нужно закапать в
конъюнктивальный мешок дезинфицирующие
капли, наложить бинокулярную повязку.
Обязательно вводят антибиотики широкого
спектра действия, столбнячный анатоксин
(0,5 мл) внутримышечно, если есть
необходимость 
противостолбнячную сыворотку по
Безредке.

После предоставления
первой помощи, больного следует немедленно
отправить в специализированный глазной
стационар, желательно травматологического
профиля (глазной травматологический
центр). Транспортировать больного нужно
в горизонтальном положении.

Хирургическую
обработку проникающих травм глаза
следует провести как можно раньше. Она
может быть простой, комбинированной
или реконструктивной.

После
местного или общего обезболивания
удаляют посторонние части, которые
загрязняют рану, и орошают ее раствором
антибиотика. Герметизируют рану
наложением непрерывного или узловых
швов до полной адаптации краев раны.
Для ран роговицы используют нейлон
толщиной 10/0, склеры 
8/0.

Наложение швов способствует
восстановлению тургора глаза и заживлению
раны первичным натяжением. Большие раны
роговицы неправильной формы, с рваными
краями, когда швы не в состоянии обеспечить
надежной герметизации, дополнительно
укрепляют послойной пересадкой роговицы
(по методу Н.А. Пучковской).

При роговичной
ране с дефектом ткани показана
комбинированная послойно-сквозная
кератопластика двумя трансплантатами:
дефект ткани закрывают сквозным
трансплантатом, который фиксируют 2-4
узловыми швами, а сверху него накладывают
послойный роговичный трансплантат,
который полностью накрывает поврежденную
поверхность роговицы, и фиксируют его
швами к склере около лимба.

При
проникающих ранениях глазного яблока
в рану часто выпадает радужка, реже 
хрусталиковые массы и стекловидное
тело. В связи с опасностью проникновения
инфекции в полость глаза выпавшую
радужку раньше отрезали.

В последнее
время тактика лечения таких ран
изменилась: в течение 1-2 суток после
ранения (очистив рану от загрязнения и
оросив ее антибиотиками) выпавшую
радужку, осторожно вправляют шпателем,
после чего рану роговицы фиксируют
швами.

Внедрение
современной микрохирургической техники,
инструментария, аппаратуры дало
возможность полностью пересмотреть
тактику офтальмохирурга при лечении
проникающих повреждений глаза: в
настоящее время осуществляют одномоментную
и полную обработку всех пораженных
тканей (так называемая оптико-реконструктивная
хирургия).

При
подозрении на сквозное ранение глаза,
после обработки входного отверстия
осуществляют ревизию склеры, при
выявлении выходного отверстия накладывают
склеральные швы и проводят диатермо-
или криокоагуляцию склеры вокруг раны
(с целью профилактики отслойки сетчатки).
Если инородное тело расположено вне
глаза, его, по мере возможности, удаляют
с целью избежания в дальнейшем
абсцедирования.

Тактика
офтальмохирурга при проникающих ранениях
с внутриглазным инородным телом зависит
от его локализации, характера, размеров
и магнитных свойств.

Последние выясняют
с помощью специальных приборов 
электронных локаторов.

Магнитные
инородные тела удаляют ургентно любым
магнитом, лучше малогабаритным магнитом
из кобальт-самариевого сплава, который
дает возможность выполнять операцию
на микрохирургическом уровне.

Существует
3 способа удаления инородных тел из угла
передней камеры или хрусталика. Чтобы
уточнить локализацию тел в углу передней
камеры (особенно амагнитных 
например, стекла), перед операцией
обязательно проводят гониоскопию.

Для
удаления инородного тела отделяют
конъюнктиву от лимба и делают послойный
роговично-склеральний разрез в области
лимба с образованием козырька. Если
инородное тело расположено в задней
камере, используют такой же подход, но
над телом осуществляют иридэктомию, а
затем выводят его из задней камеры через
колобому радужки с помощью магнита.

Иногда
попадание инородного тела в хрусталик
почти не нарушает его прозрачности, не
вызывает снижения остроты зрения.

Однако
магнитные инородные тела нужно срочно
удалять, несмотря на риск прогрессирования
помутнения хрусталика, поскольку
впоследствии непременно разовьется
полная травматическая катаракта.

После его удаления
разрез в капсуле прикрывают радужной
оболочкой, которая предотвращает
последующее помутнение хрусталика.
Если инородное тело в хрусталике большое
и есть значительное повреждение капсулы,
осложненное набуханием хрусталиковых
масс, инородное тело удаляют с одновременной
экстракцией травматической катаракты.

Большинство
инородных тел, расположенных близко к
оболочкам глаза (до 16—18 мм от лимба)
удаляют из глаза диасклерально, в
соответствии с местом их локализации.
При этом для уточнения расположения
инородного тела уже на операционном
столе прибегают к дополнительным методам
(ультразвуковая диагностика с применением
волоконной оптики, склеральная магнитная
проба).

В
случае локализации инородного тела
дальше от оболочек (от 18 мм и больше от
лимба) их удаляют, только если оптические
среды глаза прозрачны.

При мутных средах
рациональным будет сначала возобновить
их прозрачность путем удаления мутного
хрусталика (ленсэктомия) или стекловидного
тела (витрэктомия).

Потом офтальмоскопически
уточняют расположение инородного тела
в заднем отделе глаза и с помощью
офтальмоскопической магнитной пробы
выясняют его магнитные свойства и
степень подвижности. При проведении
пробы врач офтальмоскопирует инородное
тело, а ассистент подносит к глазу
больного магнит.

Под действием магнитного
поля происходит смещение магнитного
тела в направлении к магниту (положительная
магнитная проба); если смещения нет
совсем (отрицательная проба), то это
значит, что магнитное тело крепко
фиксировано либо вколочено в оболочки
глаза, или оно немагнитно.

Подвижные
магнитные инородные тела удаляют из
заднего отдела глаза через диасклеральный
разрез в плоской части цилиарного тела
путем трансвитреального подведения
наконечника магнита к инородному телу.

Удаление
амагнитных инородных тел из полости
глаза значительно сложнее. Применяют
специальные цанговые пинцеты с зуммерной
сигнализацией (включается при приближении
или контакте с металлическим инородным
телом), эндоскопы и витреоскопы с
волоконной оптикой; амагнитные
металлические инородные тела удаляют
под контролем стереорентгеноскопии.

Осложнения
в результате пребывания инородного
тела в глазу

В
случаях, когда металлические осколки
по какой-либо причине не удалены из
глаза, могут возникнуть тяжелые осложнения
в результате постепенного окисления
металла и проникновения окислов в ткани
глаза (металлоз).

Металлоз проявляется
в разные сроки после проникновения
осколка в полость глаза — от нескольких
недель до нескольких месяцев, иногда
даже лет.

Кроме развития характерных
клинических признаков, для ранней
диагностики металлоза огромное значение
имеют электрофизиологические исследования
глаза.

Сидероз.
Осколки, которые содержат в своем составе
железо, при окислении вызывают развитие
сидероза. В случае длительного пребывания
осколка в глазу выраженный сидероз
случается в 22 % случаев (Р.А. Гундорова,
1986). Сущность его заключается в постепенном
растворении инородного тела и пропитывании
тканей глаза неорганическими и
органическими соединениями железа.

Первые признаки сидероза (изменение
цвета радужки, которая приобретает
ржавый оттенок; пятна ржавого цвета на
эпителии передней капсулы хрусталика)
можно обнаружить через несколько месяцев
после травмы. Впоследствии реакция
зрачка на свет становится вялой.

Откладывание солей железа в сетчатке
вызывает гемералопию, развивается
токсическая ретинопатия, потом –
нейроретинопатия. Во время исследования
картина глазного дна похожа на картину
пигментной дегенерации сетчатки. На
поздних стадиях в центральных отделах
глазного дна определяют большие белые
атрофические очаги, диск зрительного
нерва становится ржавого цвета.

Халькоз.
Не удаленные своевременно из глаза
медные осколки вызывают развитие
халькоза 
откладывания в тканях глаза окислов
меди. В течение первых месяцев после
травмы у 65 % больных выявляются начальные
изменения в переднем отделе глаза.

Откладывание солей меди в хрусталике
приводит к медной катаракте: образование
желтовато-зеленых помутнений в виде
цветущего подсолнуха. Если медный
осколок попал в стекловидное тело, то
оно быстро становится мутным, появляются
белые нити и пленки, окруженные зеленоватой
или оранжевой массой.

Происходит
неравномерное разжижение стекловидного
тела с последующим образованием
соединительно-тканных шварт и тяжей.
Вокруг осколка всегда происходит
воспалительный процесс, появляется
зона асептического нагноения. Ткань
здесь быстро расплавляется, образуется
абсцесс, и возникают условия для
перемещения осколка.

Халькоз способен
вызвать иридоциклит и вторичную глаукому
(в результате пропитывания радужной
оболочки и облитерации угла передней
камеры).

Клинически
выраженный халькоз сетчатки случается
крайне редко. Изменения локализуются
преимущественно в области желтого пятна
в виде отдельных очагов разной величины
и формы, с металлическим блеском (цвет
варьирует от желтоватого до медно-красного),
которые образуют венец. Иногда они
располагаются вокруг центральной ямки
рядами. Медные инородные тела часто
вызывают атрофию глаза.

Лечение
металлоза. Наиболее эффективным методом
профилактики является раннее хирургическое
удаление инородного тела. Если удаление
осколка невозможно, назначают терапию,
направленную на уменьшение явлений
металлоза.

Для лечения сидероза применяют
5 % раствор унитиола (антидот тяжелых
металлов) в виде инстиляций,
субконъюнктивальных (по 0,2 мл) или
внутримышечных инъекций по схеме (Г.Р.
Дамбите, 1965); ретинол, токи индукции
высокой частоты.

Шершевская,
1965), можно с предварительной диатермией;
имеются данные об эффективном применении
ретинола и унитиола. С целью уменьшения
явлений сидероза и халькоза целесообразно
назначение рассасывающей терапии.

Источник: https://studfile.net/preview/5165515/page:11/

Ранения глазного яблока — Офтальмологическая клиника "Сфера"

Если ранящее тело проходит через все оболочки глаза, то это проникающее ранение. Если ранящее тело проходит и через все слои, то это непроникающее ранение. Непроникающие ранения более легкие. Наиболее часто из них встречаются микротравмы, наличие инородных тел. Все инородные тела, расположенные в роговой оболочке необходимо удалить.

В глаз закапывается местные анестетики и иглой удаляется инородное тело. Очень трудно поддается удаление кусочка колоса от ячменя, жало пчелы (так как на них имеются зазубринки). Эти тела при удалении проникают глубже. После удаление инородного тела необходимо закапать дезинфицирующие капли и заложить мазь (антибиотики или сульфаниламиды).

Особенности травм глаза

• функциональная ценность тканей глаза: если в общей хирургии рекомендуется иссечение тканей, то в офтальмологии стараются все сохранять
• тяжелые последствия гнойной инфекции (воспаление внутренних оболочек называется эндофтальмит, воспаление всех оболочек глаза — панофтальмит).
• внутричерепные осложнения, особенно при сочетанных повреждениях
• симпатическая офтальмия — развивается на 2-м здоровом, неповрежденном глазу.

Выделяют 3 формы симпатической офтальмии:

1. пластический иридоциклит — воспаление в передней камере, проникает в радужную оболочку с экссудацией, наблюдается сращение передней поверхности хрусталика с задней поверхностью радужки что называется синехеией. Синехия может быть круговой ( вызывает вторичную глаукому), может суживать зрачок.
2. серозный иридоциклит наблюдается меньше экссудация. Менее выражен воспалительный процесс, исход легче.
3. нейроретинит — более легкая форма.

Симпатическая офтальмия возникает только при проникающих ранениях.

Абсолютные признаки проникающего ранения

• зияющая рана роговицы или склеры
• выпадение в рану радужки, цилиарного или стекловидного тела
• отверстие в радужке
• внутриглазное инородное тело или пузырек воздуха в стекловидном теле

Относительные признаки проникающего ранения роговицы

• гипотония (снижение внутриглазное давления)
• мелкая передняя камера (за счет истечения влаги)
• гифема
• изменения формы зрачка
• локальное помутнение хрусталика

Относительные признаки проникающего ранения склеры

• гипотония наблюдается за счет выпадения стекловидного тела
• глубокая передняя камера
• наличие крови в стекловидном теле

Первая помощь при проникающем ранении глаза или подозрении на него

При поступлении в офтальмологический стационар окончательно решается вопрос проникающее это ранение или нет, и имеется внутри глаза инородное тело или нет. Поэтому все подлежать рентгеновскому обследованию в 2-х проекциях, даже при подозрении.

Снимки производятся в фас и профиль и если определяют инородное тело, то проводят дополнительное исследование для уточнения локализации — на глазное яблоко надевается специальный протез выполненный из алюминиевого сплава с 4-мя точками из свинца. Надевая на глаз эти точки располагаются в области лимба на 6,12,15,21 часах. Затем делаются снимки в фас и профиль.

С помощью специальной сетки накладываемой на снимок рассчитывается глубина залегания и место расположения инородного тела.

В диагностике также помогает УЗИ глаза. В последующем производят удаление инородного тела, поэтому что:

1. Инородное тело может быть источником инфекции.
2. Оставаясь внутри глаза оно может давать изменение оболочек: если инородное тело является железом то развивается картина сидероза: ржавый оттенок, окислы могут располагаться под капсулой хрусталика. Страдают фоторецепторы, могут быть в последующем отслойка сетчатки, изменения стекловидного тела.
3. Если тело содержит медь, то развивается картина халькоза — окислы меди (зеленого цвета) пропитывают радужку и может быть разрушение сетчатки и стекловидного тела.

Источник: https://www.sfe.ru/enc_travm_pronik/

Проникающее ранение

Проникающее ранение — это травма, которая возникает, когда объект прокалывает кожу и попадает в ткани тела, создавая открытую рану. При тупой или не проникающей травме повреждение тканей и внутренних органов может осуществляться без сквозных повреждений кожного покрова.

Проникающий объект может оставаться в тканях, возвращаться тем же путем, которым он проник, или проходить через ткани и выходить из других участков тела. Травма, при которой объект проникает в тело и проходит сквозь него, формируя выходную рану, называется сквозным ранением.

Проникающее ранение подразумевает, что объект не проходит сквозь тело. Перфорационная травма связана с входной раной, а также с обширной выходной раной.

Травма может возникнуть при вооруженной борьбе. Например, в процессе насильственного преступления или военных действий, при использовании холодного оружия или при огнестрельном ранении.

Тяжесть травмы широко варьируется в зависимости от пострадавших участков тела, характеристик проникающего объекта и степени повреждения тканей.

Диагностика проникающих ранений проводится с помощью рентгена и компьютерной томографии. Лечение может включать хирургическое вмешательство, например, для восстановления поврежденных участков тканей или для удаления инородных предметов.

Причины возникновения

Огнестрельное ранение

Также известно, как баллистическая травма – разновидность ранений, которые образуются в результате применения огнестрельного оружия или взрывов боеприпасов.

Наиболее распространенные формы баллистической травмы происходят от огнестрельного оружия, используемого в вооруженных конфликтах, гражданских спортивных, развлекательных мероприятиях и преступной деятельности.

Урон зависит от вида огнестрельного оружия, пули, скорости, точки входа и траектории.

Когда снаряд проходит через ткани тела, он замедляется, рассеивая и передавая кинетическую энергию окружающим тканям.  Скорость снаряда при этом является более важным фактором, чем его масса. Кинетическая энергия увеличивается в пропорционально квадрату скорости.

То есть, увеличение скорости в 2 раза ведет к увеличению кинетической энергии в 4 раза.
Помимо ранений, вызванных непосредственно объектом, проникающим в тело, могут иметь место вторичные травмы, например, вследствие взрыва.

Путь снаряда можно оценить, представив линию от входной раны до выходной раны, но фактическая траектория может отличаться из-за рикошета или различий в плотности тканей.

Колото-резаные раны

Колотая рана является специфической формой проникающей травмы, причиной которой может быть применение ножа или другого заостренного предмета.

Несмотря на то, что колотые и резаные раны, как правило связаны с воздействием ножа, они также могут быть вызваны иными орудиями, в том числе осколками разбитых бутылок или сколами льда. Большинство ударов происходит вследствие преднамеренного насилия или попыток суицида.

При порезах, изменение цвета и отек кожи от удара происходит из-за разрыва кровеносных сосудов, утечки крови и жидкости, а также из-за других повреждений, нарушающих кровообращение.

Постоянная кавитация

Колюще-режущие предметы, такие как ножи и мечи, обычно приводятся в движение рукой человека и наносят урон только той области, с которой непосредственно контактирует объект. В области ткани, пораженной проникающим объектом, образуется полость. Это явление называется постоянной кавитацией.

Временная кавитация

Высокоскоростными объектами обычно являются снаряды, такие как пули из мощных штурмовых или снайперских винтовок. Снарядами средней скорости являются пули выпущенные из пистолетов, дробовиков, и автоматов.

В дополнение к повреждению тканей, с которыми они контактируют, средне и высокоскоростные снаряды вызывают вторичную кавитационную травму: когда объект попадает в тело, он создает волну давления, которая поражает ткани, создавая полость, чаще намного больше, чем сам объект; это называется временной кавитацией.

Каверна радиального растяжения ткани вокруг раны от пули, мгновенно формирует полость, образованную высоким давлением проходящего через тело снаряда, что усиливает повреждение тканей.

Гибкие эластичные ткани, такие как мышцы, кишечник, кожа и кровеносные сосуды, хорошо поглощают энергию и устойчивы к растяжению.

 Другие же органы, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа и мочевой пузырь, имеют относительно низкую прочность на растяжение и очень подвержены повреждениям от расщепления, разрывов или иных видов травмирования в результате временной кавитации.

При сильном напоре энергии печень может распадаться на отдельные фрагменты. Временная кавитация может быть особенно опасной, когда она затрагивает наиболее жизненно важные ткани, такие как мозг, что происходит при проникающей травме головы.

Расположение травмы

Голова

Хотя проникающее ранение головы составляет лишь небольшой процент от всех черепно-мозговых травм (ЧМТ), она связана с высокой смертностью, и только треть людей добираются живыми до больницы. Травмы от огнестрельного оружия являются основной причиной смертности, связанной с ЧМТ.

Проникающая травма головы может вызвать:

• Ушиб головного мозга;
• Рваные раны;
• Внутричерепные гематомы;
• Псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы.

Проникающая травма лица может представлять опасность для нормального функционирования дыхательных путей; обструкция дыхательных путей может произойти позже из-за отека или кровотечения.

Проникающая травма глаза может привести к разрыву глазного яблока или вытеканию из него стекловидного тела, что представляет серьезную угрозу для зрения.

Грудь

Большинство проникающих травм — это ранения в грудную клетку. При этом уровень смертности от такого рода повреждений составляет менее 10%. Тем не менее, проникающее ранение грудной клетки может повредить жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, и не редко нарушает функции дыхания и кровообращения.

Повреждения легких, полученные в результате проникающего ранения, чаще всего определяются следующими факторами:

• Разрывом легочной артерии (порез или разрыв);
• Ушибом легкого,
• Гемотораксом (скопление крови в грудной полости за пределами легкого);
• Пневмотораксом (скопление воздуха в грудной клетке);
• Гемопневмотораксом (скопление крови и воздуха).

Проникающая травма может нарушать нормальное функционирование сердца и системы кровообращения. Повреждение сердца вызывает обильное кровотечение в грудной полости, особенно при повреждениях перикарда. Также ранение может вызвать тампонаду перикарда, если перикард не поврежден.

При тампонаде перикарда кровь выходит из сердца, но задерживается внутри перикарда. Вследствие этого между перикардом и сердцем нарастает давление, сжимая последнее и препятствуя его функционированию.

Переломы ребер могут вызывать проникающую травму грудной клетки, когда острый отломок кости прокалывает мягкие ткани.

Живот

Проникающая травма живота обычно возникает в результате колюще-режущих ранений, баллистических травм (стрельбы) или несчастных случаев на производстве.

Такое ранение может быть опасным для жизни, так как органы брюшной полости, особенно те, что находятся в забрюшинном пространстве, имеют свойство обильно кровоточить.

В результате в забрюшинной области может скапливаться большой объем крови.

При повреждениях поджелудочной железы, она может быть дополнительно травмирована своими собственными выделениями в процессе, называемом самовоспламенением.

 Повреждения печени, распространенные из-за размера и расположения органа, несут серьезный риск возникновения геморрагического шока, потому что печеночная ткань весьма уязвима и обильно кровоснабжается и имеет внушительную емкость.

Кишечник, занимающий большую часть нижней части живота, также подвержен риску перфорации.

Пациенты с проникающими ранениями живота часто имеют симптомы гиповолемического шока (недостаток крови в кровеносной системе) и перитонита (воспаление брюшины, мембраны, которая выстилает брюшную полость).

Перкуссия живота может выявить гиперрезонанс (что указывает на наличие воздуха в брюшной полости) или глухой/тупой звук (что свидетельствует о скоплении крови).

Стандартным лечением проникающих ранений живота в течение многих лет была обязательная лапаротомия. Лучшее понимание механизма травмы, результаты операций, совершенствование методов медицинской визуализации и интервенционной радиологии привели к более широкому применению консервативных оперативных стратегий.

Диагностика и лечение

Диагностика бывает затруднена, так как большая часть ущерба часто локализуется внутри тела и не обнаруживается при поверхностном осмотре. Пациент должен быть обследован тщательным образом.

Рентгенография и компьютерная томография могут быть использованы для определения типа и локализации травм.

Иногда перед проведением рентгенографического исследования, на области входной и выходной раны накладываются объекты-индикаторы, чтобы показать их местоположение на пленке.

Пациенту вводят внутривенные жидкости, чтобы восполнить потерянную кровь. В некоторых случаях может потребоваться операция. Находящиеся в теле инородные предметы фиксируются таким образом, чтобы они не двигались и не причиняли дальнейших травм.

Удаление таких предметов осуществляется в операционной в специально подготовленных условиях. Инородные тела, такие как пули, обычно удаляются. Их могут оставить, если операция, необходимая для их извлечения, несет высокие риски более серьезных повреждений.

Проводится тщательное очищение ран с последующим удалением тканей, которые не подлежит восстановлению, и другого материала, увеличивающего риск инфекции.

Лечение ран отрицательным давлением ненамного эффективнее для предотвращения раневой инфекции, чем стандартное лечение при открытых травматических ранах.

История

До 17-го века врачи наливали горячее масло в раны, чтобы прижечь поврежденные кровеносные сосуды. В 1545 году французский хирург Амбруаз Паре оспорил использование этого метода. Паре был первым, кто предложил контролировать кровотечение с помощью лигатуры .

В годы гражданской войны в США, хлороформ использовался во время операций, для уменьшения боли и освобождения большего количества времени для оперативных манипуляций. Из-за отсутствия стерильных инструментов, в больницах инфекция была основной причиной смерти раненых солдат.

Во время Первой мировой войны врачи начали применять солевые растворы для восполнения потери крови и иных жидкостей. Во время Второй мировой войны пришла идея забора донорской крови для последующего ее использования в целях замены крови потерянной ранеными. Использование антибиотиков также вошло в практику во время Второй мировой войны.

Источник: https://lechimtravmy.ru/travmy/pronikayushhee-ranenie

Ранение глаза — причины, симптомы, лечение и первая помощь

Ранение глаза представляет собой повреждение глазного яблока или отдельных его частей, например, роговицы глаза. Выделяют два вида повреждений: проникающее ранение глаза и поверхностное ранение.

Поверхностные ранения чаще всего связаны с попаданием инородного тела в глазную полость. Непроникающее ранение может нанести удар веткой или контакт с растением, имеющим твердые листья или семена. На месте повреждения образуется изъявление, которое без должного лечения может перерасти в кератит. Проникающее ранение, в свою очередь, имеет несколько другие причины возникновения.

Классификация ранений в глаз

Повреждения глаза могут быть различного характера. Выделяют три основные группы ранений глаза:

1. Непроникающее. Данный вид ранения может находиться на любом участке глаза и иметь различные размеры. Довольно часто на поверхности таких ранений находится патологическая микрофлора, приводящая к инфицированию раны. Если рана инфицирована, в ней содержится инородные предметы, а терапия при этом не осуществляется, возможно развитие осложнений в виде кератита или кератоувеита.
2. Проникающее. Травмирование глаза осуществляется различными острыми предметами способными нарушить целостность оболочки глазного яблока (склеры, роговицы глаза и других структур), например, стекло, метал, ветки, ножи, и т.д. Чаще всего в полости раны находится инфекция, приводящая к серьезному воспалению, кроме того, если посторонний предмет не извлечен вовремя, он начинает вступать в реакцию с тканями глаза, и может спровоцировать необратимые изменения. Практически любое проникающее ранение роговицы или глаза в целом может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, а также привести к нарушению качества зрения, либо полной слепоте.
3. Сквозное.

Любое ранение проникающего характера является тяжелым и сочетает в себе три группы:

• проникающее ранение (однократное нарушение целостности стенки глазного яблока);
• сквозное ранение (двойное повреждение стенки глазного яблока одним предметом);
• разрушение глазного яблока.

Следует отметить, что приникающее ранение может иметь осложненную форму, поэтому важно своевременное оказание первой помощи.

Методы диагностики ранений глаза

Для постановки диагноза специалисту необходимо поговорить с пациентом и выяснить каким образом и при каких обстоятельствах было получено ранение, какой предмет послужил повреждению, и какие меры были приняты для оказания первой помощи.

Травма глаза чаще всего является производственной. Бытовые повреждения, чаще всего, наблюдаются у детей. Степень тяжести повреждения во многом зависит от размера ранящего предмета, объема повреждений и многих других факторов.

Специалист выявляет травму по характерным для нее симптомам. Абсолютными проявлениями проникающего повреждения глаза являются:

• сквозное повреждение роговицы глаза и склеры;
• выпячивание внутренних структур тела через раневое отверстие наружу;
• выделение внутриглазной жидкости через поврежденный участок (для определения осуществляется флуоресцентная проба);
• наличие проникающего ранения повреждающего радужную оболочку и хрусталик;
• присутствие постороннего предмета в глазу;
• образование воздушного пузырька с стекловидном веществе.

Относительные признаки проникающей травмы:

• пониженное давление внутри глаза;
• патологические изменения в размерах передней камеры органа зрения;
• проникновение крови под слизистые покровы глазного яблока;
• присутствие крови в передней камере органа зрения;
• проникновение крови в стекловидное вещество, сетчатку или хориоидею;
• нарушение формы зрачка и изменение его размеров;
• нарушение целостности или полное разрушение радужной оболочки;
• катаракта травматического происхождения;
• вывих или подвывих хрусталика.

При обнаружении любого абсолютного признака недуга, специалист вправе диагностировать проникающее ранение глаза. Диагноз — поверхностное ранение глаза устанавливается после визуального осмотра органа зрения и обнаружения нарушения целостности поверхности глаза.

Офтальмолог осуществляет обследование, по результатам которого назначается терапия. Для определения характера и степени повреждения осуществляется:

• оценка качества зрения;
• определение полей зрения;
• измерение давления внутри глаза;
• Электрофизиологическое исследование, позволяющее определить состояние зрительного нерва;
• биомикроскопия с целью определения целостности хрусталика и радужки глаза.

Если состояние больного и структур глаз удовлетворительное, осуществляется осмотр глаза с применением фармакологических средств, приводящих к расширению зрачка. Осмотр глазного дна позволяет определить наличие нарушений в сетчатке и стекловидном теле.

Практически при любом ранении необходимо проведение УЗИ, МРТ, рентгена, КТ. Это позволяет определить тяжесть ранения и выяснить имеется ли в ране инородный предмет. Для того, чтобы картина недуга была ясна, необходимо правильное оказание помощи в случаях ранения глаз. Как правило, правила оказания первой помощи таковы:

• не пытаться извлекать инородные тела самостоятельно;
• наложить чистую повязку на глаз;
• доставить пациента к специалисту, желательно в положении полулежа.

Независимо от того, какие ранения, проникающие или непроникающие, последствия могут быть печальны.

Лечение ранения глаза

После полученной травмы требуется незамедлительное оказание медицинской помощи. Различные виды повреждений требуются разные методы лечения:

1. Повреждения век. Такая травма требует хирургическую обработку и наложение шовного материала. При повреждении слезного канала, требуется установка зонда Полака.
2. Посторонний предмет в конъюнктиве или роговице. Терапия осуществляется в условиях приемного покоя. Инородное тело извлекается из роговицы глаза посредством инъекционной иглы, а на пораженный участок наносится препарат с антибактериальным эффектом.
3. Контузия глазного яблока. Терапия может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим путем. Обязательное условие — холод на поврежденный участок и постельный режим. В ходе терапии показано применение фармакологических средств для остановки кровотечения, предотвращения развития инфекции, снятия отечности тканей и устранения воспалительных реакций. Хирургическое вмешательство производится при наличии разрывов сетчатки или склеры, а также при вторичной глаукоме и катаракте возникшей из-за травмы.
4. Проникающие ранения глаза. Первая помощь при ранении глаза проникающего характера — стерильная повязка и транспортировка в медицинское отделение в положении полулежа. Для того, чтобы предотвратить развитие инфекции применяются антибактериальные капли. При необходимости допустимо применение обезболивающих средств, как местного, так и общего действия. При поступлении в медицинское учреждение осуществляется введение противостолбнячной вакцины, а также антибактериальный препарат широкого спектра действия. Последующее лечение осуществляется оперативным путем. В ходе хирургического вмешательства осуществляется хирургическая обработка и ревизия ранения, извлечение посторонних предметов расположенных в глазной полости, профилактические процедуры по предотвращению отслоения сетчатой оболочки глаза и т.д.
5. Ожоги. При любой тяжести ожога необходимо введение противостолбнячной вакцины. Ожоги первой степени подлежат лечению в домашних условиях посредством применения антибактериальных капель и мазей. Более тяжелые формы повреждений лечатся в условиях стационара. До 3 стадии ожогов используются консервативные методы терапии, ожоги 3-4 стадии требуют оперативного вмешательства. В некоторых случаях применяются лечебные контактные линзы.

Если ранение глаза привело к полной потере зрения, принимается решение о его удалении в течение 2 недель. Такая терапия должна осуществляться под контролем врача иммунолога. Для терапии используются:

• кортикостероиды;
• гормональные препараты, при отсутствии эффективности заменяются на иммуносупрессивную терапию;
• мидриатики в виде раствора для глаз или уколов.

Хорошую эффективность показывает плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови.

При наличие эндофтальмита осуществляется применение фармакологических средств с антибактериальным эффектом в высоких дозировках, так же антибактериальные средства вводятся в стекловидное вещество. Если терапия не дает нужного результата производится ампутация глазного яблока.

Прободное ранение левого или правого глаза — ранение, требующее длительной, комплексной терапии. Медикаменты применяются по следующей схеме.

1. Местный прием мидриатиков. Для терапии применяются «Мезатон», «Тропикамид» или «Мидриацил». Применение осуществляется 3 раза в сутки по 1 капле.
2. Антибактериальных средств. Применение осуществляется местно (накладывается мазь, либо применяются глазные капли), в виде системы или парабульбарно. Рекомендовано использование таких средств, как «Тобрекс», «Флоксал» , «Офтвквикс», «Гентамицин», «Цефазол». Также допустимо использование тетрациклиновой или эретромициновой мази. Мазь накладывается на пораженный глаз до 3 раз в сутки. Парабульбарные инъекции осуществляются каждый час на протяжении первых двух дней, в дальнейшем количество применений сокращается до трех.
3. Противовоспалительные средства. Применение осуществляется системно, либо местно (закапываются капли, либо накладывается мазь). Показано использование следующих средств: «Индоколлир», «Наклоф», «Диклоф». Использование препаратов осуществляется до 4 раз в сутки.
4. Ингибиторы протеолитических ферментов. Применяются такие средства, как «Контрикал» и «Гордокс».

Кроме представленных фармакологических средств, для того, чтобы осуществить лечение проникающего ранения глаза производится дезинтоксикационная терапия, прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, витаминов и десенсибилизирующих лекарств.

Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах ожогов и тяжелых формах проникающих ранений органа зрения.

Советы и рекомендации

Источник: http://MoeOko.ru/zabolevaniya/ranenie-glaza.html